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自建模型查出医院超收患者家属成审计谁羞愧?

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发表于 2023-12-1 08:47:37 | 显示全部楼层 |阅读模式
自建模型查出医院超收 患者家属成“审计” 谁该羞愧?

极目新闻

11月底,一位患者家属提供了一份特殊的医保监管告知书。告知书显示:安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金,处违约金5.6万元;芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。这起违规使用医保基金案件的特别之处在于,它仅涉及一位患者,且由患者家属以统计模型方式查出,并由医保部门确认。(据11月30日经济观察报)

11月28日,芜湖市医保局、芜湖市第二人民医院相关工作人员确认了上述信息。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。

医院被发现多收费

医院被发现多收费


医院被发现多收费(图源:视频截图)

据报道,该患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房(ICU)治疗了117天,医保结算了75.9万元,患者自费21.9万元。患者家属怀疑医疗费用偏高,经过对住院资料的统计模型分析,医院方面至少骗取、违规使用医保基金约10万元,便进行了举报。医保部门调查发现,医院在该患者治疗中超额收取了21.8万元的医疗费,比患者举报的数目还多出了10万余元。

医院被处违约金

医院被处违约金


医院被处违约金(图源:视频截图)

一般而言,相对于医院方面,患者处于“外行”的地位,如何治疗,如何用药,医院工作人员是专业的,患者只有配合的份。虽然有的患者也会对医院的治疗产生疑问,即便怀疑存在过度医疗或者重复收费的情形,由于自己的“外行”,也说不出个所以然来,只能凭着感觉投诉。

没想到,这次有个“懂行”的患者家属。据这位患者家属介绍,“ICU里的治疗,除手术外,其他项目是模式化的,根据日期排序,可以将每日的治疗项目做成一个面板数据,再通过R语言模型作图,可以发现变化趋势。针对波动特别大的时段,仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料在这一时段的差异,就有可能查出异常。”

患者发现医院多收费近10万元

患者发现医院多收费近10万元


患者发现医院多收费近10万元(图源:视频截图)

不难看出,这位患者家属懂相关专业知识,也是个有心人,于是,根据住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析单、医嘱单等原始资料,进行了一番核对。结果,患者家属发现,医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品等行为。经计算后分析认为,医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。

与最终的调查结果相比,患者家属查出的数字还是保守了。医保部门向医院追回18.69万元医保基金,医院退还举报人3.12万元患者自付费用。即,医院在该患者治疗中超额收取了21.8万元医疗费。遇上这样的患者家属,医院方面真是会服了,如此专业,不好糊弄啊。

被追回的医保基金

被追回的医保基金


被追回的医保基金(图源:视频截图)

诸如,医院发票记录显示,患者共接受了1083次肠内营养灌注,平均每天灌注次数达10.31次。根据《肠内营养临床药学共识(第二版)》,肠内营养灌注次数为每日4-6次。因此患者家属估算,仅此一项医院超收费用2.3万-3.1万元。血透监测时间697.5小时,远远高于连续性血液净化时间433小时,是后者的1.6 倍之多,涉及费用10580元。

这些项目明显违反了医学常识,如果是内行人,一眼就能发现不对之处,但处于“外行”的患者,哪知这里面的玄机。据介绍,患者家属的整个分析过程花费了两个月时间。这种耐心与细心的“对账”,赶得上专业的财务审计了。

患者家属成了“审计”,当令人感到羞愧。如果患者不较真,这些费用岂不是白白付出了。患者家属能发现的收费猫腻,难道医院方面没有“把关”的,难道没有监管部门来“对账”吗?无论患者个人的钱还是医保账户的钱,都是患者的救命钱,又岂容这样的被“巧取豪夺”,医院收费单要经得起检验才行。


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 楼主| 发表于 2023-12-4 15:02:35 | 显示全部楼层

三甲医院超收患者21万 官方通报:10个问题基本属实

近日,安徽省芜湖市第二人民医院被举报向患者超收21万医疗费,引发广泛关注。

安徽省医疗保障局微信公众号3日发布情况通报称,举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查,芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元。

目前,芜湖市医保局按协议已完成处理措施:全额追回违规使用的医保基金,约谈医院有关负责人,分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

芜湖市第二人民医院

芜湖市第二人民医院

芜湖市第二人民医院 资料图 图源:医院官网

安徽省医疗保障局通报全文:

2023年7月18日,我局接到杨某某信访举报件,反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。我局高度重视,在做好数据筛查分析基础上,于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院,对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式,核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查,该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全,保护患者合法权益,根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议,芜湖市医保局先行按协议进行了处理:

一是全额追回违规使用的医保基金,并按30%顶格扣罚违约金56074.41元;

二是约谈医院有关负责人,责令其立即整改;

三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

目前,以上各项处理措施均已完成。同时,芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》,启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时,省市联合检查组举一反三,对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查,目前正在进一步核实,后续将按程序依法依规严肃处理。

9月25日,芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则(试行)》,将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》,给予举报人5364.04元举报奖励。我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督,对于查实的问题,我们将严肃处理,绝不姑息。

据芜湖市第二人民医院官网介绍,医院始建于1953年,是芜湖市人民政府创办的第一所综合性医院。历经六十九年,已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等综合性医院,是皖南医学院临床学院和硕士生培养点,蚌埠医学院硕士培养点,南通大学芜湖临床学院,复旦大学附属肿瘤医院友好合作医院。

“博士查出医院多收10万医疗费”刷屏,官方通报了,然后呢

近日,一篇题为《名校博士自述:我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》的报道在朋友圈刷屏。12月3日,安徽省医疗保障局通报称,涉事的芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。》

报道中的诸多细节,一再印证着这次案发的偶然性。一开始,是身为老会计的患者儿子的姑妈,习惯性地要收费小票,慢慢地从小票发现端倪;然后是身为博士的患者儿子,将医院纸质发票、明细单和“住院一日清”等信息录入Excel做成面板数据,再利用统计软件分析,最后发现了波动异常的治疗项目及关联项目。

自述人姑妈做的Excel表

自述人姑妈做的Excel表

自述人姑妈做的Excel表

然而,不是每个患者都有这么心细且聪明的家属。对于大多数患者及其家属来说,缺乏相应的职业背景和专业知识,也就难以发现过度诊疗。所以,指望患者及其家属自己发现问题,进而坚持维权并曝光问题,并不具有普遍的现实意义。反过来讲,“偶然发现”的背后会是个案吗?

报道中还有一个细节,患者妻子曾表示,有其他ICU患者家属与医务人员争吵,说ICU多收了钱,最后退了几千块。这或许说明,类似的事情可能不是一起两起。这次通报也指出,省市联合检查组举一反三,对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查,后续将按程序依法依规严肃处理。

看到一只蟑螂,便立即想到清扫整个厨房,这样的倒查、彻查意识,也应该成为“规定动作”。

近年来,国家卫健委一再强调严查过度诊疗、重复收费、小病大治等问题,针对这些医疗领域的顽疾,除了专项整治行动,日常监督也要更加主动。尤其是,医疗的专业门槛相对较高,在信息差和知识差的壁垒下,更加需要来自行业和管理部门的监督,同时注意更新监管手段,改进工作方法。

比如,这位没有医学背景但受过经济学训练的博士,通过大数据分析进而发现医疗项目异常的思路,就值得借鉴。今年3月,中办、国办印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》也明确提到,“加强健康医疗大数据共享交换与保障体系建设”“建立跨部门、跨机构公共卫生数据共享调度机制和智慧化预警多点触发机制”。

卫健委、医保局等管理部门对医疗行业显然比普通人更加了解,什么样的病用什么药、该用多少,也都更有谱,只要懂得运用方法,监测起来并不难。在保护好患者隐私的前提下,相关医疗信息严格留痕,并和监管部门共享,如此既可以及早发现问题,也可增强威慑力,使得那些怀有“小心思”的人投鼠忌器。

另外,就事后查处来说,也有必要问责到人。我国《医师法》《药品管理法》《医疗事故处理条例》等文件,均规定了因过度医疗需要承担的行政责任,造成严重情节的,还有可能承担刑事责任。去年正式施行的《医师法》也明确禁止“过度检查、过度治疗”,并首次提出“终身禁业制度”。

目前,芜湖市医保局已经启动行政处罚程序,也将线索分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。我们期待有具体的人为此负责,给患者、给社会一个交代。

每日经济新闻/澎湃新闻

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